Jakarta, 10 Oktober 2009

Kepada yth :
Bupati Mojokerto

Jl. A. Yani 16 Mojokerto

di –
Mojokerto

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……..
Tempat, tanggal lahir : ………………
Usia pada tanggal 01/12/2009 : ……. Tahun, ……. bulan
Jenis kelamin : ………..
Agama : …………
Pendidikan/Jurusan : ………………
Alamat : …………………………
……………………………..
Nomor telepon/HP : 08129999999

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mojokerto, untuk mengisi formasi  …………………… (kode formasi : ……….), Kualifikasi pendidikan ………………… ( Kode kualifikasi pendidikan ………..)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir masing-masing 1 (satu) lembar,
2. Pas photo ukuran 3×4 cm sebanyak 4 (empat) lembar,
3. Foto copy Kartu Pencari Kerja (AK. I) yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar.

Demikian permohonan ini, besar harapan Saya kiranya Bapak/Ibu dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Ttd

(………………………………….)